RESERVATION
WEB予約フォーム
初診の方と、前回のご来院から1年以上空いた方はこちらのフォームではなく問診票からご記入ください。
問診票を2年以上送られてない方も問診票をお送りください。
事前にご希望をお伺いして準備をしておくと治療当日の待ち時間が短くなりますので、できるだけ治療前にオンラインカウンセリングをお受けください。（カウンセリングはできるだけノーメイクでお願い致します。）
＊ 診察・治療の際は必ずノーメイクでお越しください。
オンラインカウンセリングの際は、WEBカメラの状態によっては症状が分かりにくい場合がありますので、できればカウンセリングまでにお顔全体と気になる部位の正面・左右斜めの写真をメール添付でお送りください。
当院では、的確なお答えのため院長が電話対応を行いますので、診察中は電話に出られません。折り返しは発信専用電話（070-8538-7043）からおかけ致します。尚発信専用電話に折り返しをいただいても繋がりませんので、お電話は患者様専用電話（078-325-2877）にお願い致します。
ご予約状況によってはご希望の日時にご予約を承れないことがございます。ご了承くださいませ。
診療時間：13:00～18:00
休診日：土曜日
※学会などで変動します。カレンダーをご覧ください。
※最終受付＝終了1時間前
（リジュランカクテルは2時間前、部位が多い場合は3時間前）
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お子様・ご友人などの同伴はお断りしております。 ご了承くださいませ。
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ご予約キャンセル・変更（ご予約内容の変更含む）は、キャンセル待ちの患者様もおられますので、お早めにご連絡をお願い致します。
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無断キャンセル及び重度なる遅刻やキャンセルがある場合、次回のご予約をお断りさせていただきますので、ご了承くださいませ。
* は必須項目です。
記入されないと送信できませんので、* 印の付いた項目は必ずご入力ください。
※休診日は、ご返信が遅くなることがありますので、ご了承くださいませ。
このフォームは128ビットのSSL暗号化通信に対応しています。 送信内容を第三者に読み取られること無く安心して送信できます。
記入漏れや記入ミスが無いことをご確認の上、送信ボタンを押してください。 システムの関係上、携帯アドレスをご利用の場合は当院からの返信が複数回に分かれる場合がございますが、あらかじめご了承ください。