月曜～日曜 13:00～18:00（土曜休診） 078-325-2877
※学会などで変動します。カレンダーをご覧ください。
※最終受付＝終了1時間前
（麻酔を使用する注射治療は2時間前）
* は必須項目です。記入されないと送信できませんので、* 印の付いた項目は必ずご入力ください。
※メールアドレスは、PC・携帯どちらかしか持っていない場合、同じ内容を両方入力してください。
※自宅電話番号がない方は携帯番号をもう一度ご記入ください。
記入例）
1番：表情によらないシワ（法令線）
2番：目の下のクマ（へこみ）
※安全に治療をお受けいただくために必要になりますので正確にご回答ください。
子宮筋腫にチェックされた方は、大きさ（直径）・個数・最近大きくなってないか・個数が増えているかなど詳しく書いてください。
癌にチェックされた方は、部位・手術歴・転移の有無など詳しく書いてください。
治療名・治療部位
治療時期
クリニック名
効果やトラブルをご記入ください。
送信ありがとうございました
※ 問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、
どうぞご安心下さい。
