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FORM

問診票フォーム

初診の方と治療内容がはっきり決まっていない方は、事前にzoomでのカウンセリングをお受けいただきます。（正確な診断のため、カウンセリングはノーメイクでお願い致します。）
＊ 診察・治療の際も必ずノーメイクでお越しください。
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当院では、的確なお答えのため院長が電話対応を行いますので、診察中は電話に出られません。
折り返しは発信専用電話（070-8538-7043）からおかけします。
発信専用電話に折り返しをいただいても繋がりませんので、お電話は患者様専用電話（078-325-2877）にお願い致します。

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ご予約状況によってはご希望の日時にご予約を承れないことがございます。ご了承くださいませ。

診療時間：13:00～18:00
休診日：土曜日

※学会などで変動します。カレンダーをご覧ください。

※最終受付＝終了1時間前

　　（リジュランカクテルは2時間前、部位が多い場合は3時間前）

* は必須項目です。

　記入されないと送信できませんので、* 印の付いた項目は必ずご入力ください。

当院は初めてですか？
性別

※メールアドレスは、PC・携帯どちらかしか持っていない場合、同じ内容を両方入力してください。

柴田エイジングケア・美容クリニックからの美容に関する最新情報やクリニック通信などのお知らせをお送りしてもよろしいでしょうか？

※自宅電話番号がない方は携帯番号をもう一度ご記入ください。

こちらからお電話でご連絡を差し上げる場合、クリニック名を出しても宜しいでしょうか？
1．ご相談内容をチェックし、部位や気になることを記入してください

記入例）

  • 1番：表情によらないシワ（法令線）

  • 2番：目の下のクマ（へこみ）

3．顔への注射は抵抗がありますか？
4．痛みには弱いですか？
5．線維芽細胞増殖因子・その他のお薬には抵抗がありますか？
6．次の症状にあてはまる方はチェックしてください
7．化粧品によくかぶれますか？
7.で「はい」と答えた方は、下記もご回答ください
8．局所麻酔のアレルギーはありますか？（歯医者さんの麻酔で気分が悪くなったことはありますか？）
9．傷が残りやすかったり盛り上がる体質 (ケロイド体質) ですか？
10．現在お飲みになっているお薬やサプリメントはありますか？
11．タバコは吸われますか？
12．今までに下記の病気にかかったことがありますか

※安全に治療をお受けいただくために必要になりますので正確にご回答ください。

  • 子宮筋腫にチェックされた方は、大きさ（直径）・個数・最近大きくなってないか・個数が増えているかなど詳しく書いてください。

  • 癌にチェックされた方は、部位・手術歴・転移の有無など詳しく書いてください。

13．現在、妊娠または授乳中ですか？
16．当院以外でお受けになられた治療はありますか？

  • 治療名・治療部位

  • 治療時期

  • クリニック名

  • 効果やトラブルをご記入ください。

送信ありがとうございました

※ 問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、

どうぞご安心下さい。

 ご入力ありがとうございました。

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