top of page

FORM

問診票フォーム

診療時間:13:00~18:00
休診日:土曜日  月・木:研究日

※学会などで変動します。カレンダーをご覧ください。

※最終受付=終了1時間前

(麻酔を使用する注射治療は2時間前)

は必須項目です。記入されないと送信できませんので、印の付いた項目は必ずご入力ください。

当院は初めてですか?
性別

※メールアドレスは、PC・携帯どちらかしか持っていない場合、同じ内容を両方入力してください。

柴田エイジングケア・美容クリニックからの美容に関する最新情報やクリニック通信などのお知らせをお送りしてもよろしいでしょうか?

※自宅電話番号がない方は携帯番号をもう一度ご記入ください。

こちらからお電話でご連絡を差し上げる場合、クリニック名を出しても宜しいでしょうか?
1.ご相談内容をチェックし、部位や気になることを記入してください

記入例)

  • 1番:表情によらないほうれい線のシワ

  • 2番:二の腕の脂肪溶解

3.顔への注射は抵抗がありますか?
4.痛みには弱いですか?
5.プラセンタに抵抗はありますか?
6.線維芽細胞増殖因子・その他のお薬には抵抗がありますか?
7.次の症状にあてはまる方はチェックしてください

※安全に治療をお受けいただくために必要になりますので正確にご回答ください。

8.化粧品によくかぶれますか?
8.で「はい」と答えた方は、下記もご回答ください
9.局所麻酔のアレルギーはありますか?(歯医者さんの麻酔で気分が悪くなったことはありますか?)
10.傷が残りやすかったり盛り上がる体質 (ケロイド体質) ですか?
11.現在お飲みになっているお薬やサプリメントはありますか?
12.タバコは吸われますか?
13.今までに下記の病気にかかったことがありますか

※安全に治療をお受けいただくために必要になりますので正確にご回答ください。

  • 子宮筋腫にチェックされた方は、大きさ(直径)・個数・最近大きくなってないか・個数が増えているかなど詳しく書いてください。

  • 癌にチェックされた方は、部位・手術歴・転移の有無など詳しく書いてください。

14.現在、妊娠または授乳中ですか?
17.当院以外でお受けになられた治療はありますか?
  • 治療名・治療部位

  • 治療時期

  • クリニック名

  • 効果やトラブルをご記入ください。

送信ありがとうございました

※ 問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、

どうぞご安心下さい。

 ご入力ありがとうございました。

bottom of page