遠隔地治療用問診票フォーム

※学会などで変動します。カレンダーをご覧ください。

フォームをご入力される前に必ず下記内容をお確かめください。

ラエンネックP.O.購入時の必要事項

※2〜4は、FAX (078-262-6572) あるいは郵送でお送りください。

遠隔地治療用問診票フォーム全てをご入力ください

体調や髪の状況、内服中のお薬等に変化があった場合は問診票を全てご入力ください。
変化がなければ必須項目のみご入力ください。

* は必須項目です。記入されないと送信できませんので、* 印の付いた項目は必ずご入力ください。

※ 問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、

どうぞご安心下さい。

※ 商品をお送りする際に診断料金（初診料：2,500円／再診料：1,000円）を別途頂きます。

※ 問診記入の内容によっては、商品を処方できない場合もございます。その場合は、問診後にご連絡させていただきます。

※ 尚、別途発送料700円（北海道は1000円、沖縄は2000円、離島はその都度要確認）および代金引換手数料【1万円未満300円、1万円以上3万円未満400円、3万円以上10万円未満600円、10万円以上30万円未満1000円（税別）】がかかります。