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FORM
遠隔地治療用 問診票フォーム
* は必須項目です。記入されないと送信できませんので、* 印の付いた項目は必ずご入力ください。
フォームをご入力される前に必ず下記内容をお確かめください。
ラエンネックP.O.購入時の必要事項
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遠隔地治療用 問診票フォーム全ての入力
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保険証のコピー
※2〜4は、FAX (078-262-6572) あるいは郵送でお送りください。
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遠隔地治療用 問診票フォームの入力
※体調や内服中のお薬等に変化があった場合は問診票を全て、変化がなければ必須項目のみご入力ください。 -
保険証
※内容に変更があった場合は保険証のコピーをお送りください。
パントガール購入時の必要事項
遠隔地治療用 問診票フォーム全てをご入力ください
体調や髪の状況、内服中のお薬等に変化があった場合は問診票を全てご入力ください。
変化がなければ 必須項目のみご入力ください。
※ 問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、
どうぞご安心下さい。
※ 商品をお送りする際に診断料金（初診料：2,500円／再診料：1,000円）を別途頂きます。
※ 問診記入の内容によっては、商品を処方できない場合もございます。 その場合は、問診後にご連絡させていただきます。
※ 尚、別途発送料700円（北海道は1000円、沖縄は2000円、離島はその都度要確認）および代金引換手数料【1万円未満300円、1万円以上3万円未満400円、3万円以上10万円未満600円、10万円以上30万円未満1000円（税別）】がかかります。
ご入力ありがとうございました。
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