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FORM

遠隔地治療用 問診票フォーム

は必須項目です。記入されないと送信できませんので、印の付いた項目は必ずご入力ください。

当院は初めてですか?
性別

※必ず当院からのメール「info@slca-kobe.jp」のメールを受信できるように設定してください。
問診票を送信後に自動返信メールが届かない場合は当院からのメールが届かない場合がございます。

柴田エイジングケア・美容クリニックからの美容に関する最新情報やクリニック通信などのお知らせをお送りしてもよろしいでしょうか?

※自宅電話番号がない方は携帯番号をもう一度ご記入ください。

1.お悩みの内容にチェックしてください
2.現在お飲みになっているお薬やサプリメントはありますか?
3.次の症状にあてはまる方はチェックしてください

※安全に治療をお受けいただくために必要になりますので正確にご回答ください。

4.今までに大きな病気や手術(美容外科手術を含む)をされたことがありますか?
5.タバコは吸われますか?
6.現在妊娠中ですか?
7.現在ホルモン療法は受けられていますか? ※ラエンネックP.O.ご希望の方は必ずお答えください

ラエンネックP.O.ご注文書&問診票

ラエンネックP.O.(プラセンタ内服薬)をご希望されますか?
当院でラエンネックP.O.への申し込みは?

パントガールご注文書&問診票

パントガール(女性用育毛薬)をご希望されますか?
他の育毛剤を使用したり育毛治療をお受けになられていますか?
  1. 品名または治療名

  2. いつどこで

  3. ​トラブルまたは効果はありましたか?

パントガールを服用されたことがありますか?

送信ありがとうございました

診療時間:13:00~18:00
休診日:土曜日  月・木:研究日

※学会などで変動します。カレンダーをご覧ください。

※最終受付=終了1時間前

(麻酔を使用する注射治療は2時間前)

フォームをご入力される前に必ず下記内容をお確かめください。

ラエンネックP.O.購入時の必要事項

  1. 遠隔地治療用 問診票フォーム全ての入力

  2. ラエンネックP.O.の同意書

  3. 遠隔地治療誓約書

  4. 保険証のコピー

※2〜4は、​FAX (078-262-6572) あるいは郵送でお送りください。

  1. 遠隔地治療用 問診票フォームの入力
    ※体調や内服中のお薬等に変化があった場合は問診票を全て、変化がなければ必須項目のみご入力ください。

  2. 保険証
    ​※内容に変更があった場合は保険証のコピーをお送りください。

パントガール購入時の必要事項

遠隔地治療用 問診票フォーム全てをご入力ください

体調や髪の状況、内服中のお薬等に変化があった場合は問診票を全てご入力ください。
変化がなければ 必須項目のみご入力ください。

※ 問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、

どうぞご安心下さい。

※ 商品をお送りする際に診断料金(初診料:2,500円/再診料:1,000円)を別途頂きます。

※ 問診記入の内容によっては、商品を処方できない場合もございます。 その場合は、問診後にご連絡させていただきます。

※ 尚、別途発送料700円(北海道は1000円、沖縄は2000円、離島はその都度要確認)および代金引換手数料【1万円未満300円、1万円以上3万円未満400円、3万円以上10万円未満600円、10万円以上30万円未満1000円(税別)】がかかります。

 ご入力ありがとうございました。

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