ラエンネックP.O.お申し込みページ

はじめに


ラエンネックP.O.のご注文には、毎回

・ラエンネックP.O.用遠隔地用問診票&注文書
・ラエンネックP.O.同意書

の2点が必要です。初めての方、6ヶ月以上ぶりに購入される方は上記に加え、

・遠隔地治療誓約書
・保険証のコピー

の2点がさらに必要になります。

お申し込みから2週間以上ご連絡がなく、必要書類も届かない場合、自動的に注文のお申し込みはキャンセル扱いとなります。ご了承ください。

 

ラエンネックP.O.用オンライン遠隔地治療問診票


ラエンネックP.O.用の遠隔地治療問診票を送られる方は下記ラエンネックP.O.用遠隔地問診票から問診票をご送信ください。

ラエンネックP.O.用遠隔地問診票

ガイドラインと必要書類のダウンロード


ガイドライン
ラエンネックP.O.用遠隔地用問診票&注文書
ラエンネックP.O.同意書
遠隔地治療誓約書

 

お申込み

STEP 1


ガイドラインをお読みの上、ラエンネックP.O.用遠隔地用問診票&注文書、同意書、誓約書はプリントアウトし、自筆で作成及び署名をお願い致します。
※ラエンネックP.O.用遠隔地用問診票&注文書は、WEBより遠隔地用問診票に必要事項を入力後、送信していただけます。

STEP 2


FAX or郵送orメール添付(PDF)で必要書類と、ご本人確認のため保険証のコピーをお送りください。

STEP 3


診断結果で問題がなければ、ラエンネックP.O.を送付いたします。診断結果によっては、お薬を処方できない場合がございますので、予めご了承くださいませ。

診察料・送料

 

商品をお送りする際、診察料・送料・代金引換手数料を別途いただきます。

・診察料

初めてご購入の方   初診料2,500 円
2 回目以降の方 前回のご購入が6ヶ月以内 再診料1,000 円
  前回のご購入が6ヶ月以上前 再察料2,000 円


送料

送料は、一律700円(北海道は1,000円、沖縄は2,000円、離島はその都度要確認)です。

発送は、【佐川急便Eコレクト】にてさせていただきます。

代金引換となり、代金引換手数料(1万円まで315円、1~3万円まで420円、3万円以上630円)が発生いたします。

代金引換手数料


ラエンネックP.O.
1箱 420 円
2箱 630 円


宅配業者様へのお支払い方法は代金引換 (現金支払いorクレジットカード支払い)のみでございます。