問診票(遠隔地治療用)

12月12日(火)午後の部・14日(木)は院長の学会出席の為、休診とさせていただきます。
この日に頂いたメールのご返信は12月15日(金)以降になりますことをご了承くださいませ。

そして、12月30日(土)午後の部~ 1月3日(水)年末年始の休診とさせていただきます。
この間に頂いたメールのご返信は1月4日(木)以降になりますことをご了承くださいませ。

ご迷惑をおかけして大変申し訳ございませんが、宜しくお願い致します。

 

【休診日・診療時間変更のお知らせ】

2017年9月 から休診日と診療時間を変更させていただきましたので、宜しくお願い致します。

 

<診療時間>

午前 11:00~14:00 → 変更なし
午後 月・火・木・金=16:00~19:30   →   月・火(不定休)・木・金=16:30~20:00
         日=16:00~19:00   →  日=16:00~19:30
(初診の方の最終受付は終了1時間前まで、麻酔を使用する注射治療の最終受付は終了1時間半前までとさせていただきます。)

 

<休診日>

火曜午後・祝日午後休診 → 祝日全日休診・火曜不定休
水曜全日・土曜午後休診 → 変更なし

*火曜の休診日は学会などで変動しますので、ホームページのカレンダーをご覧ください。

 

フォームをご入力される前に必ず下記内容をお確かめください。

[重要なお知らせ]

ラエンネックP.O.は深刻な原材料不足と流通にかかるコスト上昇により、
メーカーが大幅な値上げを決定したため、当院でも8月から販売価格を
下記のように値上げさせていただくことになりました。

ラエンネックP.O. 1箱 15,750円  →  20,000円 (税込み)

誠に恐縮でございますが、何卒宜しくお願い申し上げます。

※ラエンネックP.O.をご購入される方

ラエンネックP.O.のご購入には毎回必ずこちらの問診票の他に「ラエンネックP.O.の同意書」
初めての方や、6ヶ月以上期間を空けてご購入される方は「遠隔地治療誓約書」・保険証のコピーが必要になります。
「ラエンネックP.O.の同意書」「遠隔地治療誓約書」は自署の上、保険証のコピーを添えて、
FAX(078-325-2878)あるいは郵送でお送りください。

※Neigeシリーズ以外のお化粧をご購入される場合

初めてお化粧品をご購入される方や前回から6ヶ月以上期間をあけてご購入される場合は
こちらの問診票に加えて、「処方化粧品の誓約書」「遠隔地治療誓約書」・保険証のコピーが必要になります。
「処方化粧品の誓約書」「遠隔地治療誓約書」は自署の上、保険証のコピーを添えて、
FAX(078-325-2878)あるいは郵送でお送りください。
なお、リスクの高いお化粧品をご購入される方は別途鮮明なお写真(正面全顔・左右斜め・気になる部位の拡大)を お送りいただきます。

※ラエンネックP.O.と同時にご購入される場合は、「ラエンネックP.O.の同意書」も必要になります。

ラエンネックP.O.の新規価格(1箱20,000円)はご確認いただけましたか?


未確認の場合は、新規価格をご確認いただいてから、フォームのご入力をお願い致します

*お名前(性・名)

*フリガナ(セイ・メイ)

*当院は初めてですか?

*性別

*メールアドレス

*メールアドレス(確認)

※必ず当院からのメール「info@slca-kobe.jp」のメールを受信できるように設定してください
問診票を送信後に自動返信メールが届かない場合は当院からのメールが届かない場合がございます。

*「柴田美容皮膚科クリニック」からの美容に関する最新情報やクリニック通信などのお知らせをお送りしてもよろしいでしょうか?

*電話番号:携帯

*電話番号(※自宅電話番号がない方は『電話番号:携帯』をもう一度ご記入ください。)


*年齢

身長(cm)

cm

体重(kg)

Kg

*生年月日

*郵便番号

*住所1

*住所2

送付先:郵便番号

送付先:住所1

送付先:住所2

お届け指定日時

指定時間帯

その他要望/備考欄

1) お悩みの内容にチェックしてください。

その他にチェックした方は、詳細をご記入ください。

いつの頃からどのような症状ですか?

特に気になるところを教えて下さい。

*2) 現在お飲みになっているお薬やサプリメントはありますか?

2)で「はい」と答え方は、詳細をご記入ください。

3)次の症状にあてはまる方はチェックしてください。
※安全に治療をお受けいただくために必ず必要になりますので正確にご回答ください。

何かのアレルギーがあれば品名・薬品名などを書いて下さい。
赤みやかゆみ・湿疹が出やすい方はよく出る部位を記入して下さい。

*4) 化粧品にかぶれたことはありますか?

4)で「はい」と答えた方は、何でかぶれましたか?

4)で「はい」と答えた方は、下記のご回答ください

4)で「はい」と答え方は、どのような症状が出ましたか?

*5) 今までに大きな病気や手術(美容外科手術を含む)をされたことがありますか?(子宮筋腫・子宮癌・乳癌については特に詳しくお書き下さい。

5)で「はい」と答え方は、詳しくご記入ください。

*6) タバコは吸われますか?

6)で「はい」と答え方は、1日に何本ぐらい吸われますか?

*7) 現在妊娠中ですか?

8) 現在ホルモン療法は受けられていますか?
(※ラエンネックP.O.ご希望の方は必ずお答えください。)

9) 上記設問で「はい」と答えられた方は何に対する治療ですか?病名と薬品名をご記入ください。
病名

薬品名

ラエンネックP.O.ご注文書&問診票

ラエンネックP.O.(プラセンタ内服薬)をご希望されますか?

購入個数

当院でラエンネックP.O.への申し込みは?

2回目以降の方は、体の変化等、お気づきの点がありましたらご記入ください。

パントガールご注文書&問診票

パントガール(女性用育毛薬)をご希望されますか?

購入個数

他の育毛剤を使用したり育毛治療をお受けになられていますか?

上で“はい”と答えられた方は、下の項目について詳しくお書きください。

・・・品名又は治療名

・・・いつどこで

・・・トラブル又は効果はありましたか?

パントガールを以前服用されたことがありますか?

2回目以降の方は、体の変化等、お気づきの点がありましたらご記入ください。

お化粧品&内服液

お写真が必須ではないお化粧品

お写真の送付が必須なお化粧品

内服液(単品)

週間分

週間分

週間分

内服液(セット)

週間分

週間分

週間分

上記の内容で送信する



※ 問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、どうぞご安心下さい。
※ 商品をお送りする際に診断料金(初診料:2,500円/再診料:1,000円)を別途頂きます。
(再診の方でも、6ヶ月以上あいた場合は診察料2,000円が必要となります。)
※ 問診記入の内容によっては、商品を処方できない場合もございます。
その場合は、問診後にご連絡させていただきます。
尚、別途発送料700円(北海道は1000円、沖縄は2000円、離島はその都度要確認)および代金引換手数料(1万円まで315円、1万円~3万円まで420円、3万円以上630円)がかかります。
※ ご記入ありがとうございました。