問診票(遠隔地治療用)

 

10月25日(木)~10月26日(金)は学会の為、休診とさせていただきます。
この間に頂いたメールのご返信は10月27日(土)以降になりますことをご了承くださいませ。

ご迷惑をおかけして大変申し訳ございませんが、宜しくお願い致します。

 

フォームをご入力される前に必ず下記内容をお確かめください。

[重要なお知らせ]

2018年10月16日より、遠隔地治療を更にお手軽にお受けいただけるよう、
ご購入の際にご用意いただいていた必要書類等の見直しを行いました。

 

※ラエンネックP.O.をご購入される方

初めてラエンネックP.O.のご購入される方は、「遠隔地治療用問診票」を全てご入力していただく事に加えて、 「ラエンネックP.O.の同意書」「遠隔地治療誓約書」・保険証のコピーが必要になります。
「ラエンネックP.O.の同意書」「遠隔地治療誓約書」・保険証のコピーを添えて、FAX(078-325-2878)あるいは郵送でお送りください。 

 

2回目以降のラエンネックP.O.のご購入には毎回必ず「遠隔地治療用問診票」の他に 「ラエンネックP.O.の同意書」が必要で、6か月以上開いた場合は全ての書類が必要でしたが下記の通り変更致しました。

◎遠隔地治療用問診票→【体調や内服中のお薬等に変化があった場合は必ず問診票を全てご入力ください。変化がなければ 必須項目のみご入力ください。】

◎ラエンネックP.O.の同意書・遠隔地治療誓約書→【初回のご購入の方のみ必要です】 

◎保険証→内容に変更があった場合は保険証のコピーをお送りください。

 

※Neigeシリーズ以外のお化粧、内服薬をご購入される場合

初めてお化粧品や内服薬をご購入される方は、「遠隔地治療用問診票」を全てご入力していただく事に加えて、「処方化粧品の誓約書」「遠隔地治療誓約書」・保険証のコピーが必要になります。
「処方化粧品の誓約書」「遠隔地治療誓約書」は自署の上、保険証のコピーを添えて、FAX(078-325-2878)あるいは郵送でお送りください。

 

2回目以降のお化粧、内服薬のご購入については下記の通り変更致しました。

◎遠隔地治療用問診票→【体調やお肌状況、内服中のお薬等に変化があった場合は必ず問診票を全てご入力ください。変化がなければ必須項目のみご入力ください。】

◎保険証→内容に変更があった場合は保険証のコピーをお送りください。

 

また、 リスクの高いお化粧品をご購入される方は別途鮮明なお写真(正面全顔・左右斜め・気になる部位の拡大)を お送りいただいておりましたが、この度の変更で、お写真は不要とさせていただきました。
(刺激が若干強めのお化粧品もございますので、お肌が弱い方はご自身のお肌に合うかどうか、必ずどのお化粧品も首で3日間試していただき、大丈夫でしたらお顔にお使いください。)

 

ラエンネックP.O.の新規価格(1箱20,000円)はご確認いただけましたか?


未確認の場合は、新規価格をご確認いただいてから、フォームのご入力をお願い致します

*お名前(性・名)

*フリガナ(セイ・メイ)

*当院は初めてですか?

*性別

*メールアドレス

*メールアドレス(確認)

※必ず当院からのメール「info@slca-kobe.jp」のメールを受信できるように設定してください
問診票を送信後に自動返信メールが届かない場合は当院からのメールが届かない場合がございます。

*「柴田美容皮膚科クリニック」からの美容に関する最新情報やクリニック通信などのお知らせをお送りしてもよろしいでしょうか?

*電話番号:携帯

*電話番号(※自宅電話番号がない方は『電話番号:携帯』をもう一度ご記入ください。)


*年齢

身長(cm)

cm

体重(kg)

Kg

*生年月日

*郵便番号

*住所1

*住所2

送付先:郵便番号

送付先:住所1

送付先:住所2

お届け指定日時

指定時間帯

その他要望/備考欄

1) お悩みの内容にチェックしてください。

その他にチェックした方は、詳細をご記入ください。

いつの頃からどのような症状ですか?

特に気になるところを教えて下さい。

*2) 現在お飲みになっているお薬やサプリメントはありますか?

2)で「はい」と答え方は、詳細をご記入ください。

3)次の症状にあてはまる方はチェックしてください。
※安全に治療をお受けいただくために必ず必要になりますので正確にご回答ください。

何かのアレルギーがあれば品名・薬品名などを書いて下さい。
赤みやかゆみ・湿疹が出やすい方はよく出る部位を記入して下さい。

*4) 化粧品にかぶれたことはありますか?

4)で「はい」と答えた方は、何でかぶれましたか?

4)で「はい」と答えた方は、下記のご回答ください

4)で「はい」と答え方は、どのような症状が出ましたか?

*5) 今までに大きな病気や手術(美容外科手術を含む)をされたことがありますか?(子宮筋腫・子宮癌・乳癌については特に詳しくお書き下さい。

5)で「はい」と答え方は、詳しくご記入ください。

*6) タバコは吸われますか?

6)で「はい」と答え方は、1日に何本ぐらい吸われますか?

*7) 現在妊娠中ですか?

8) 現在ホルモン療法は受けられていますか?
(※ラエンネックP.O.ご希望の方は必ずお答えください。)

9) 上記設問で「はい」と答えられた方は何に対する治療ですか?病名と薬品名をご記入ください。
病名

薬品名

ラエンネックP.O.ご注文書&問診票

ラエンネックP.O.(プラセンタ内服薬)をご希望されますか?

購入個数

当院でラエンネックP.O.への申し込みは?

2回目以降の方は、体の変化等、お気づきの点がありましたらご記入ください。

パントガールご注文書&問診票

パントガール(女性用育毛薬)をご希望されますか?

購入個数

他の育毛剤を使用したり育毛治療をお受けになられていますか?

上で“はい”と答えられた方は、下の項目について詳しくお書きください。

・・・品名又は治療名

・・・いつどこで

・・・トラブル又は効果はありましたか?

パントガールを以前服用されたことがありますか?

2回目以降の方は、体の変化等、お気づきの点がありましたらご記入ください。

お化粧品&内服薬

お写真が必須ではないお化粧品

お写真の送付が必須なお化粧品

内服薬(単品)

週間分

週間分

週間分

内服薬(セット)

週間分

週間分

週間分

上記の内容で送信する



※ 問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、どうぞご安心下さい。
※ 商品をお送りする際に診断料金(初診料:2,500円/再診料:1,000円)を別途頂きます。
(再診の方でも、6ヶ月以上あいた場合は診察料2,000円が必要となります。)
※ 問診記入の内容によっては、商品を処方できない場合もございます。
その場合は、問診後にご連絡させていただきます。
尚、別途発送料700円(北海道は1000円、沖縄は2000円、離島はその都度要確認)および代金引換手数料1万円まで300円、1~3万円まで400円、3~10万円まで600円、10~30万円まで1000(税別)】がかかります。
※ ご入力ありがとうございました。