問診票フォーム

 

12月30日（日）～1月4日（金）は年末年始の休診とさせていただきます。
この間に頂いたメールのご返信は1月5日（土）以降になりますことをご了承くださいませ。

ご迷惑をおかけして大変申し訳ございませんが、宜しくお願い致します。

 

【休診日・診察時間 変更のお知らせ】

2018年3月 から休診日・診察時間を変更させていただきました。よろしくお願いいたします。


＜現在の休診日と診療時間＞

診療時間 月 火 水 木 金 土 日
11:00～14:00 〇 〇 ／ 〇 〇 〇 〇
16:30～20:00 〇 ／ ／ 〇 〇 ／ △

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（△16:00～19:30）

・休診日：水曜、祝日（休診日は学会などで変動します。Webサイトのカレンダーをご覧ください）
・初診の方の最終受付は終了1時間前まで、麻酔を使用する注射治療の最終受付は終了1時間半前までとさせていただきます。）

＊小学生以下のお子様の同伴は治療に差し支えますので、お断りしております。
  他の患者様のご迷惑にもなりますので、ご了承くださいませ。

＊ご予約キャンセル、変更（ご予約内容の変更含む）をご希望場合は、
　キャンセル待ちの患者様もおられますのでお早めにご連絡をお願い致します。

＊無断キャンセル及び、重度なる遅刻やキャンセルがある場合、
　次回のご予約をお断りさせていただきますので、ご了承くださいませ。

 

※ *  は必須入力になります。

*お名前（性・名）

*フリガナ（セイ・メイ）

*当院は初めてですか？

第一希望日時

第二希望日時

第三希望日時

*性別

*ご職業

※メールアドレスは、PC・携帯どちらかしか持っていない場合、同じ内容を両方記入してください。

*メールアドレスPC

*メールアドレスPC(確認)

*メールアドレス：携帯

*メールアドレス：携帯(確認)

*「柴田美容皮膚科クリニック」からの美容に関する最新情報やクリニック通信などのお知らせをお送りしてもよろしいでしょうか？

*郵便番号

*住所１

*住所２

*電話番号：携帯

*電話番号(※自宅電話番号がない方は『電話番号：携帯』をもう一度ご記入ください。)


*こちらからお電話でご連絡を差し上げる場合、クリニック名を出しても宜しいでしょうか？

*年齢

歳

*生年月日

年月日

身長(cm)

cm

体重(kg)

Kg

1)ご相談内容をチェックし、部位や気になることを記入してください。

※「その他」にチェックした方は、詳細を以下にご記入ください


記入例)
表情によらないシワ：ほうれい線
シミ：頬の薄いシミ
脂肪溶解：二の腕

上記ご相談内容の中で時にご相談されたい内容をご回答ください。

1番

2番

3番

2)ご希望の治療があればご記入ください。

*3) 顔への注射は抵抗がありますか？

*4) 痛みには弱いですか？

*5) プラセンタに抵抗はありますか？

5) の問いの回答理由は何ですか？

*6) 線維芽細胞増殖因子・その他のお薬には抵抗がありますか？

6) の問いの回答理由は何ですか？

7)次の症状にあてはまる方はチェックしてください。
※安全に治療をお受けいただくために必ず必要になりますので正確にご回答ください。

※何かのアレルギーがあれば品名・薬品名などを書いて下さい。
赤みやかゆみ・湿疹が出やすい方はよく出る部位を記入して下さい。

*8) 化粧品によくかぶれますか？

※8)で「はい」と答えた方は、何でかぶれましたか？

※8)で「はい」と答えた方は、下記もご回答ください

※8)で「はい」と答え方は、どのような症状が出ましたか？

9) 局所麻酔のアレルギーはありますか？（歯医者さんの麻酔で気分が悪くなったことはありますか？）

※9)で「はい」と答え方は、どのような症状が出ましたか？

※「その他」を選択した方は、詳細をご記入ください。

*10) 傷が残りやすかったり盛り上がる体質（ケロイド体質）ですか？

*11) 現在お飲みになっているお薬やサプリメントはありますか？

※11)で「はい」と答え方は、詳細をご記入ください。

ピルを飲まれている方は服用目的をお書きください

*12) タバコは吸われますか？

※12)で「はい」と答え方は、1日に何本ぐらい吸われますか？

*13) 今までに下記の病気にかかったことがありますか

※13)で「はい」と答えた方は当てはまる項目をチェックしていただき、それぞれの発症時期、治療（手術）時期、現在の状態について詳しくお書き下さい。
※安全に治療をお受けいただくために必ず必要になりますので正確にご回答ください

※癌にチェックされた方は、部位・手術歴・転移の有無など詳しく書いて下さい。
※子宮筋腫にチェックされた方は、大きさ(直径)・個数・最近大きくなってないか・個数が増えているかなど詳しく書いて下さい。

14) 現在妊娠中ですか？

15) 現在授乳中ですか？

16) 今回、当院は何を見てご来院いただきましたか？[ご記入にご協力ください]

※検索をされた方は、検索語句をご記入ください。
※ご紹介された方は、ご紹介者のお名前をご記入ください。

17) 当院を選んでいただいた決め手は何ですか？

18) 当院以外でお受けになられた治療はありますか？

※レチノイン酸やピーリングをされた方は、濃度をご記入ください。
※レーザー治療をされた方は、種類をご記入ください。

19) 上の治療はいつ頃・どちらの部位に受けられましたか？また効果やトラブルがありましたか？

治療（１）

治療名（１）

治療部位（１）

治療時期（１）

年月

クリニック名（１）

トラブル・効果（１）

治療（２）

治療名（２）

治療部位（２）

治療時期（２）

年月

クリニック名（２）

トラブル・効果（２）

治療（３）

治療名（３）

治療部位（３）

治療時期（３）

年月

クリニック名（３）

トラブル・効果（３）

治療（４）

治療名（４）

治療部位（４）

治療時期（４）

年月

クリニック名（４）

トラブル・効果（４）

治療（５）

治療名（５）

治療部位（５）

治療時期（５）

年月

クリニック名（５）

トラブル・効果（５）

20) 普段日に当たりますか?
シミ治療をご希望の方は必ずお答えください。

どのくらいあたりますか。

上記の内容で送信する



※ 問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、どうぞご安心下さい。
※ ご記入ありがとうございました。