問診票(遠隔地治療用)

【休診日・診療時間 変更のお知らせ】

2019年4月より、「柴田美容皮膚科クリニック」は「柴田エイジングケア・美容クリニック」に移転し、休診日・診療時間も変更させていただきます。
柴田美容皮膚科クリニックは3月22日で閉院致しました。
柴田エイジングケア・美容クリニックは4月10日に開院致します。
今後ともよろしくお願い致します。

<柴田エイジングケア・美容クリニックの休診日と診療時間>

・休診日:土曜、日曜、祝日(休診日は学会などで変動します。Webサイトのカレンダーをご覧ください。)
・初診の方の最終受付は終了1時間前まで、麻酔を使用する注射治療の最終受付は終了1時間半前までとさせていただきます。

 

フォームをご入力される前必ず下記内容をお確かめください。

[お知らせ]

2018年10月16日より、遠隔地治療を更にお手軽にお受けいただけるよう、
ご購入の際にご用意いただいていた必要書類等の見直しを行いました。

 

※ラエンネックP.O.をご購入される方

 

初めてラエンネックP.O.のご購入される方は、「遠隔地治療用問診票」を全てご入力していただく事に加えて、「ラエンネックP.O.の同意書」「遠隔地治療誓約書」・保険証のコピーが必要になります。
「ラエンネックP.O.の同意書」・「遠隔地治療誓約書」・保険証のコピーを添えて、FAX(078-262-6572)あるいは郵送でお送りください。

2回目以降のラエンネックP.O.のご購入には毎回必ず「遠隔地治療用問診票」の他に「ラエンネックP.O.の同意書が必要で、6か月以上開いた場合は全ての書類が必要でしたが下記の通り変更致しました。

◎遠隔地治療用問診票→【体調や内服中のお薬等に変化があった場合は必ず問診票を全てご入力ください。変化がなければ 必須項目のみご入力ください。】

「ラエンネックP.O.の同意書」「遠隔地治療誓約書」→【初回のご購入の方のみ必要です】

◎保険証→内容に変更があった場合は保険証のコピーをお送りください。

 

※パントガール、ペロバームをご購入される場合

 

初めてパントガール、ペロバームをご購入される方は、「遠隔地治療用問診票」を全てご入力ください。

2回目以降のパントガール、ペロバームのご購入については、体調や髪の状況、内服中のお薬等に変化があった場合は問診票を全てご入力ください。変化がなければ 必須項目のみご入力ください。

 

*は必須項目です。ご記入されないと送信できませんので、*印の付いた項目は必ずご記入ください。

*お名前(姓・名)

*フリガナ(セイ・メイ)

*当院は初めてですか?

*性別

女性男性

*メールアドレス

*メールアドレス(確認)

※必ず当院からのメール「info@slca-kobe.jp」のメールを受信できるように設定してください
問診票を送信後に自動返信メールが届かない場合は当院からのメールが届かない場合がございます。

*「柴田エイジングケア・美容クリニック」からの美容に関する最新情報やクリニック通信などのお知らせをお送りしてもよろしいでしょうか?

封書メール受け取らない

*電話番号:携帯

*電話番号(※自宅電話番号がない方は『電話番号:携帯』をもう一度ご記入ください。)

*年齢

身長(cm)

cm

体重(kg)

Kg

*生年月日

明治大正昭和平成令和

*郵便番号

*住所1

*住所2

送付先:郵便番号

送付先:住所1

送付先:住所2

お届け指定日時

指定時間帯

その他要望/備考欄

1) お悩みの内容にチェックしてください。

その他にチェックした方は、詳細をご入力ください。

いつの頃からどのような症状ですか?

特に気になるところを教えて下さい。

*2) 現在お飲みになっているお薬やサプリメントはありますか?

2)で「はい」と答え方は、詳細をご記入ください。

3)次の症状にあてはまる方はチェックしてください。
※安全に治療をお受けいただくために必ず必要になりますので正確にご回答ください。

何かのアレルギーがあれば品名・薬品名などを書いて下さい。
赤みやかゆみ・湿疹が出やすい方はよく出る部位を記入して下さい。

*4) 今までに大きな病気や手術(美容外科手術を含む)をされたことがありますか?(子宮筋腫・子宮癌・乳癌については特に詳しくお書き下さい。

4)で「はい」と答え方は、詳しくご入力ください。

*5) タバコは吸われますか?

5)で「はい」と答え方は、1日に何本ぐらい吸われますか?

*6) 現在妊娠中ですか?

7) 現在ホルモン療法は受けられていますか?
(※ラエンネックP.O.ご希望の方は必ずお答えください。)

8) 上記設問で「はい」と答えられた方は何に対する治療ですか?病名と薬品名をご入力ください。
病名

薬品名

ラエンネックP.O.ご注文書&問診票

ラエンネックP.O.(プラセンタ内服薬)をご希望されますか?

購入個数

当院でラエンネックP.O.への申し込みは?

2回目以降の方は、体の変化等、お気づきの点がありましたらご記入ください。

パントガール・ペロバームご注文書&問診票

パントガール(女性用育毛薬)をご希望されますか?

購入個数

ペロバームシャンプー(育毛・白髪用シャンプー)をご希望されますか?

購入個数

ペロバームコンディショナー(育毛コンディショナー)をご希望されますか?

購入個数

ペロバームローション(育毛ローション)をご希望されますか?

購入個数

他の育毛剤を使用したり育毛治療をお受けになられていますか?

上で“はい”と答えられた方は、下の項目について詳しくお書きください。

・・・品名又は治療名

・・・いつどこで

・・・トラブル又は効果はありましたか?

パントガールを服用、ペロバームを使用されたことがありますか?

2回目以降の方は、体の変化等、お気づきの点がありましたらご入力ください。

来院遠隔地治療

上記の内容で送信する

※ 問診内容等、プライベートな情報は一切外部に流失いたしませんので、どうぞご安心下さい。
※ 商品をお送りする際に診断料金(初診料:2,500円/再診料:1,000円)を別途頂きます。
※ 問診記入の内容によっては、商品を処方できない場合もございます。
その場合は、問診後にご連絡させていただきます。

※ 尚、別途発送料700円(北海道は1000円、沖縄は2000円、離島はその都度要確認)および代金引換手数料【1万円まで300円、1~3万円まで400円、3~10万円まで600円、10~30万円まで1000(税別)】がかかります。

※ ご入力ありがとうございました。