WEB予約メールフォーム

メールでのご予約に対するご返信はお時間がかかります。
お急ぎの方や翌日にご予約をされたい方はできるだけお電話でご連絡ください。
尚、ご予約状況によってはご希望の日時にご予約を承れないことがございますので、ご了承くださいませ。

電話番号:078-325-2877

【休診日・診療時間 変更のお知らせ】

2019年4月より、「柴田美容皮膚科クリニック」は「柴田エイジングケア・美容クリニック」に移転し、休診日・診療時間も変更させていただきます。

柴田美容皮膚科クリニックは3月22日で閉院致しました。
柴田エイジングケア・美容クリニックは4月10日に開院致します。
今後ともよろしくお願い致します。

<柴田エイジングケア・美容クリニックの休診日と診療時間>

・休診日:土曜、日曜、祝日(休診日は学会などで変動します。Webサイトのカレンダーをご覧ください)
・初診の方の最終受付は終了1時間前まで、麻酔を使用する注射治療の最終受付は終了1時間半前までとさせていただきます。)

 

*小学生以下のお子様の同伴は治療に差し支えますので、お断りしております。
  他の患者様のご迷惑にもなりますので、ご了承くださいませ。

*ご予約キャンセル・変更(ご予約内容の変更含む)をご希望の場合は
キャンセル待ちの患者様もおられますので、お早めにご連絡をお願い致します。

*無断キャンセル及び重度なる遅刻やキャンセルがある場合
 次回のご予約をお断りさせていただきますので、ご了承くださいませ。

 

※ * は必須入力になります。

*第一希望日時

第二希望日時

第三希望日時

*お名前

*フリガナ

当院は初めてですか?

診察券番号

*メールアドレスPC

*メールアドレスPC(確認)

メール受信設定をされている場合、【info@slca-kobe.jp】からのメールが届くように設定してください。
送信ボタンを押した後、当院からの自動返信メールが返らなければ当院からのメールを受診できるように設定し直してから再度フォームをご入力下さい。

*年齢

*性別

*電話番号

*相談内容

当院をどこでお知りになりましたか?

※検索をされた方は、検索語句をご記入ください。
※ご紹介された方は、ご紹介者のお名前をご記入ください。

上記の内容で送信する

※毎週土曜・日曜および祝日は休診日のため、ご返信が遅くなることがありますので、ご了承くださいませ。

このフォームは128ビットのSSL暗号化通信に対応しています。
送信内容を第三者に読み取られること無く安心して送信できます。

記入漏れや記入ミスが無いことをご確認の上、送信ボタンを押してください。
システムの関係上、携帯アドレスをご利用の場合は当院からの返信が複数回に分かれる場合がございますが、あらかじめご了承ください。